A Microbiota vaginal e sua relação com a saúde reprodutiva e ginecológica para a construção de um ecossistema vaginal saudável

A microbiota vaginal (MBV) tem um papel importante na prevenção da colonização por organismos patogênicos, incluindo agentes infecciosos do trato urinário e causadores de infecções sexualmente transmissíveis (IST), e atua na manutenção da saúde reprodutiva e ginecológica da mulher (MARTIN, 2012).

A alteração da microbiota vaginal é afetada por fatores internos e externos, incluindo mudanças hormonais (estrogênio), menstruação, microbiota intestinal (pela proximidade do reto), uso de produtos de higiene íntima, interação sexual e uso de contraceptivos (REID, 2018). Dentre estes fatores, os hormonais representam uma forte influência na MBV, fazendo com que ocorram diferenças nessa microbiota em mulheres em pré-menopausa, perimenopausa e pós-menopausa (BROTMAN et al, 2014).

            Por essa razão, merece especial atenção a influência do hormônio estrogênio, que contribui para a maturação do epitélio vaginal através da deposição de glicogênio. O glicogênio é metabolizado pela comunidade bacteriana endógena presente nesta microbiota, para produzir ácidos orgânicos, principalmente ácido lático, que protege o trato genital (MARTIN, 2012).

            Estudos mostram que a maior dificuldade no estudo da microbiota vaginal é a técnica empregada, pois 90 % das espécies microbianas principais que compõem a MBV, não são cultiváveis em laboratório (AMANN, LUDWIG & SCHLEIFER, 1995), e essa identificação só pode ser realizada empregando técnicas moleculares, que incluem Sequenciamento Sanger da região 16S rRNA de colônias bacterianas, T-RFLP, qPCR e Sequenciamento de terceira geração (NGS) (PETROVA et al, 2015).

            A classificação mais aceita da composição da microbiota vaginal, agrupa os micro-organismos principais encontrados em cinco categorias referidas como Community State Types (CST), que estão distribuídas em: CST I (dominada por Lactobacillus crispatus), CST II (por Lactobacillus gasseri), CST III (por Lactobacillus iners), CST IV-A (possui proporções menores de Lactobacillus spp. e altas proporções de micro-organismos anaeróbios, pertencente ao gênero Anaerococcus, Peptoniphilus, Prevotella e Steptococcus; e espécies que podem estar associadas a infecções como Gardnerella vaginalis ou Mobiluncus spp.), CST IV-B (reduzida quantidade de Lactobacillus spp. e proporções elevadas de Atopobium vaginae, Megasphaera sp., Clostridiales e BVAB2 -Bacterial Vaginosis–Associated Bacteria – BVAB, entre outras espécies que causam vaginose bacteriana) (RAVEL et al, 2011; GAJER et al., 2012; BROTMAN et al., 2014; MITRA et al., 2016.).

Embora existam alguns outros micro-organismos presentes na microbiota vaginal como, por exemplo, bactérias anaeróbias, os micro-organismos predominantes são os Lactobacillus spp., pelo menos em cerca de 70 % das mulheres. Dentre estes micro-organismos podemos destacar Lactobacillus crispatus L. gasseri, L. iners e L. jensenii, que aparecem com maior predomínio, entretanto por vezes surgem também L. salivarius e L. vaginalis. Além destes, ainda podemos destacar os Lactobacillus provenientes do trato gastrointestinal como o Lactobacillus rhamnosus, L. casei e L. plantarum, uma vez que o intestino funciona como reservatório desses micro-organismos, que acabam por acessar o trato genital inferior através da região perianal adjacente (CASTRO et al, 2015; GONÇALVES et al, 2016).

A espécie Lactobacillus crispatus representa aproximadamente 40 % de todos as espécies de Lactobacillus da MBV saudável encontrada em mulheres de diversas nacionalidades (XU et al, 2018), e a sua colonização vaginal guarda uma estreita relação como o reto, onde esta espécie é encontrada em abundância nos indivíduos saudáveis (El AILA et al., 2009). Como é um grande produtor de ácido lático, é capaz de inibir a produção do indutor de metaloproteinase da matriz extracelular (MEMPRIN), que por sua vez induz a secreção de metaloproteinase da matriz 8 (MMP-8). O aumento de MMP-8 torna a barreira vaginal mais propensa a infecções genitais e também está ligada ao nascimento prematuro, o que sugere que o ácido lático é um fator importante na proteção contra o parto prematuro e contra a vaginoses bacterianas (BV) (PETROVA et al, 2015).

 Além disso, L. crispatus também pode apresentar efeitos benéficos via imunomodulação, inibindo Candida albicans in vitro, através da expressão de receptores Toll-like (TLR) 2/4, Interleucina 8 (IL-8) e beta-defensina humana 2 e 3, e pela ação do ácido lático produzido. Em conjunto, estes estudos sugerem claramente que a prevalência de L. crispatus na MBV é um indicador de um ecossistema microbiano vaginal saudável, reduzindo também o crescimento de bactérias com E. coli, e consequentemente o risco de BV (PETROVA et al, 2015).

Apesar de todos estes benefícios, a predominância absoluta de L. crispatus na MBV com cerca de 97,5 % pode ser encontrada na Vaginose Citolítica (VC) e necessita de um tratamento específico que reduza essa grande acidez produzida, neste caso com poucos benefícios (XU et al, 2018).

Já a redução do número de Lactobacillus spp. que compõem a microbiota vaginal normal favorece o crescimento das bactérias anaeróbias, levando a uma condição de disbiose vaginal. Esse supercrescimento bacteriano é decorrente da redução na produção de ácido lático pela ausência dos Lactobacillus, e esse quadro de disbiose favorece a infecção por outros patógenos com aumento do risco de infecção por HIV, HPV, Trichomonas vaginalis (MITRA et al, 2016), Gardnerella vaginalis (PETROVA et al, 2015), e outras vaginoses bacterianas (ANDERSON et al, 2004), vaginites aeróbicas, cervicites e IST (KIK et al, 2019).

A avaliação da Microbiota Vaginal e as principais bactérias envolvidas nas BV já é uma realidade na prática clínica de muitos profissionais de saúde de Brasília, através do Painel molecular do Euroexame, denominado “Perfil de vaginose e microbioma vaginal”, que avalia quantitativamente Lactobacillus crispatus, L. gasseri, L. iners, L. jensenii, Atopobium vaginae, Gardnerella vaginalis, BVAB2 (Clostridiales) e Megasphaera tipo 1, além da classificação Community State Types (CST), e permite ao clínico confirmar a presença de vaginoses e/ou vaginites quando associado ao “Painel Molecular de Candida”, ou descartar um diagnóstico, e ainda corrigir ou repor a microbiota vaginal de forma individualizada através do uso de Cápsulas Vaginais (desenvolvidas especialmente pela Farmacotécnica para este exame), que aliadas ao tratamento medicamentoso usual, tem trazido muitos benefícios aos pacientes.

COMO CONSTRUIR SAÚDE ATRAVÉS DA MICROBIOTA INTESTINAL

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O corpo humano é formado por 100 trilhões de micro-organismos simbiontes que vivem em cada indivíduo e compõem sua microbiota corporal. Cerca de 95% de toda essa microbiota está localizada no trato gastrointestinal e forma a microbiota intestinal, que é considerada tão individual quanto a nossa impressão digital, embora grupos bacterianos comuns estejam presentes em todos os indivíduos, mas em proporções distintas (WORLDMICROBIOMEDAY, 2019).

O Microbioma Intestinal é o estudo dos genes dos micro-organismos que vivem no intestino, mas o conjunto de micro-organismos que habitam o intestino é denominado Microbiota Intestinal (LIU, 2016).

                     Atualmente, já existe disponível exames que avaliam através de técnicas laboratoriais moleculares de alta complexidade, o microbioma intestinal e a presença principalmente das bactérias que habitam o intestino, possibilitando uma avaliação precisa da presença de desequilíbrios na microbiota que necessitam de intervenção clínica. Estudos recentes apontam que a relação entre a microbiota intestinal e a saúde estão fortemente associada, pois uma microbiota intestinal saudável é responsável pela saúde geral do indivíduo (JANDHYALA et al., 2015). Razão pela qual é muito importante avaliá-la em alguns momentos da vida e em algumas condições patológicas.

De maneira geral, os indivíduos apresentam composições bacterianas distintas em sua microbiota intestinal, que são definidas geneticamente, e por características individuais e ambientais. Dentre as características ambientais destacamos fatores que desempenham um papel importante na formação da microbiota intestinal normal, tais como: (1) o modo de nascimento (parto vaginal ou cesariana), (2) idade (a microbiota modifica-se no idoso e na criança é definida aos 3 anos), (3) hábitos alimentares, dieta durante a primeira infância (leite materno ou fórmula) e na vida adulta (se é baseada em vegetarianismo ou consumo de carne) e (4) uso de antibióticos, que alteram a microbiota. A longo prazo esses fatores promovem mudanças na microbiota intestinal normal (MORAES et al; 2014; JANDHYALA et al., 2015; MARX, 2015).

Esse conjunto de fatores é muito importante para definir a microbiota intestinal inicialmente formada que é chamada de Microbiota Residente (permanente, intermitente ou comensal) que nos acompanha por toda a vida, e posteriormente também é relevante para a modulação da chamada Microbiota Transitória ou temporária, que compete com a microbiota residente e é eliminada, entretanto sua modulação terapêutica pode melhorar a microbiota a residente.

Além de todas estas questões, a correria diária faz com que o consumo de alimentos processados, bem como ricos em gordura animal e açúcares, sejam cada vez mais frequentes, reduzindo a chamada “alimentação saudável”, se associarmos a estes fatores condições contínuas de estresse e falta de atividade física, a um prazo curto ou moderado, observaremos reflexos em nosso corpo, com o aparecimento de doenças refletindo as mudanças alimentares que causam disbiose intestinal.

 O desequilíbrio da microbiota intestinal ou desbalanço é chamado de DISBIOSE, condição que pode estar associada a várias doenças e pode ser detectada por exames laboratoriais, como os de avaliação do Microbioma Intestinal (www.euroexame.com.br/exames/moleculares). Uma vez identificado esse desequilíbrio pode ser tratado individualmente, restabelecendo através de alimentação saudável e emprego de suplementos prebióticos e probióticos, que em conjunto com outras estratégias de saúde (terapias de suporte, suplementares, medicina integrativa, ortomolecular, dentre outros), podem reestabelecem a saúde do indivíduo, auxiliando o médico no diagnóstico e no tratamento de acordo com sua formação e convicção clínica do tratamento mais adequado para seu paciente.

          Indicações clínicas para realização do exame de Microbioma Intestinal

- Avaliação após tratamento da disbiose com dieta, complexos homeopáticos, probióticos e organoterápicos

- Avaliação do estado nutricional do paciente e hipovitaminoses

- Envelhecimento

- Avaliação do estado imunitário do hospedeiro

- Uso indiscriminado de antibióticos e anti-inflamatórios

- Uso crônico de inibidores da bomba de prótons – alteram o pH do estomago o qual tem que ser ácido. Ex.: omeprazol

- Alergias alimentares

- Uso prolongado de laxantes

- Doenças consumptivas (câncer e AIDS)

- Disfunções hepatopancreáticas (Diabetes)

- Doenças gastrintestinais e associações

- Estresse

- Avaliação candidíase e vaginoses graves e crônicas, infecções urinárias recorrentes (reserva intestinal)

- depressão, ansiedade, síndrome do Pânico e outros transtornos psíquicos tendo em vista que 90% da serotonina e 50% da dopamina do organismo são produzidas pelo intestino que se comunica com o cérebro pelo sistema nervoso entérico.

Benefícios do Exame

- Identificação do Índice de Disbiose Intestinal

- Quantificação e/ou classificação dos principais filos bacterianos presentes no intestino, Firmicutes e Bacteroidetes

- Identificação de bactérias marcadoras de saúde intestinal

- Correção sob medida do estado intestinal do paciente

Como funcionam os Probióticos

Como funcionam os probióticos?

            Os Probióticos são micro-organismos vivos que quando administrados em quantidades adequadas conferem benefícios à saúde do hospedeiro (FAO/WHO, 2001). E esse conceito não deve ser confundido com outro termo cunhado mais recentemente, os Prebióticos, que são definidos como ingredientes seletivamente fermentados, que resultam em alterações específicas na composição e/ou atividade da microbiota intestinal, proporcionando benefícios para a saúde do hospedeiro (Gibson et al, 2011).

            Em todo o mundo nos últimos anos, cresce o consumo de alimentos funcionais que possuem em sua composição cerca de 60% de probióticos e prebióticos, e é inegável a sua aplicação na indústria alimentícia, farmacêutica e nutracêutica (produto nutricional com valor terapêutico). Por outro lado, somos bombardeados o tempo inteiro com a difusão do emprego dos probióticos para garantir “saúde”, mas será mesmo que essa associação já foi comprovada pela ciência?

            Revisando a literatura encontramos probióticos empregados como coadjuvantes de tratamento de Candidíase e modulação da microbiota intestinal, principalmente para prevenir câncer colorretal e como coadjuvante de tratamento de outras doenças gastrointestinais. E o que dizem estes estudos associados à candidíase?

O uso de Probióticos empregado para reduzir as infecções por Candida spp. nas superfícies mucosas, onde tem sido amplamente estudado em ensaios clínicos, contra infecções urogenitais e gastrointestinais (Hu et al, 2013; Kovachev e Vatcheva-Dobrevska, 2015; Roy et al, 2014), e também contra infecções orais (Ishikawa et al, 2014; Kraft-Bodi et al, 2015; Li et al, 2014; Matsubara et al, 2012), indicaram que vários probióticos são seguros e eficazes como agentes antifúngicos para a profilaxia, ou como adjuvantes no tratamento da candidíase da mucosa.

            Na candidíase, os efeitos fungicidas ou fungistáticos subjacentes dos probióticos podem envolver: 1) a produção de metabólitos secundários com atividade antimicrobiana (Ceresa et al, 2015; Vilela et al, 2015; Zakaria Gomaa, 2013), tais como: a produção de ácidos orgânicos – lático (com ação antivirais e imunomodulatórias) (Tachedjian et al, 2017) e acético, bacteriocinas, biossurfactantes, hidrocarbonetos, peróxido de hidrogênio e moléculas de coagregação (Sgibnev e Kremleva, 2015; Kovachev, 2018; Fuochi et al, 2018); 2) a competição por nutrientes e sítios de adesão (aderem aos receptores celulares epiteliais e formam uma barreira física impedindo a adesão de patógenos), e 3) a estimulação do sistema imunológico (Fidan et al, 2009).

            Outros estudos também mostraram que as bactérias probióticas têm a capacidade de suprimir a formação de biofilme por C. albicans em várias superfícies, como o silicone e biomateriais relacionados (Ceresa et al, 2015; Murzyn et al, 2010; Orsi et al, 2014; Rodrigues et al, 2006), principalmente induzindo a regulação negativa de genes associados à formação de biofilme de Candida, como PHR1 e ALS12 em C. albicans (Kohler et al. 2012), e EPA6 e YAK1 em Candida glabrata (Chew et al. 2015).

            Para além de sua ação na candidíase, e lembrando que a reserva das espécies de Candida é sempre oriunda do intestino, os probiótico também apresentam várias ações combinadas no intestino. Dentre elas podemos destacar: 1) melhoram a barreira intestinal através do aumento da produção de mucina e de IgA secretória para a mucosa intestinal, que auxiliam na distribuição adequadas das chamadas Tight Junctions (TJ) responsáveis pela integridade da mucosa, e também regulam o balanço de proliferação, diferenciação e apoptose dos colonócitos; 2) promovem a competição por locais de adesão e nutrientes, selecionando bactérias benéficas que secretam compostos com atividade antimicrobiana, e consequentemente reduzem as bactérias patogênicas; 3) possuem a capacidade de ligar-se e degradar compostos carcinogênicos intestinais; 4) aumentam a produção de compostos anticarcinogênicos como ácidos graxos de cadeias curtas, aumentando butirato, acetato e propionato, que reduzem a inflamação e o pH; 5) alteram o metabolismo na microbiota intestinal; 5) promovem imunomodulação que também reduz o processo inflamatório produzido pela disbiose, entre outros efeitos.

            Com todos os estudos disponíveis na literatura podemos claramente afirmar que os probiótico induzem efeitos benéficos e direcionados, associa-los como adjuvantes aos tratamentos usuais é um grande passo e uma quebra de paradigma na medicina, considerar que eles são uma “solução mágica” para a cura destas patologias é irreal, mas tornam-se ferramentas poderosas quando bem aplicadas em benefício da saúde, associadas é óbvio a uma boa alimentação, a mudanças de hábitos e comportamentos sexuais, e quando necessário associados às terapias antimicrobianas disponíveis ou ao diagnóstico laboratorial para eventuais correções disbióticas para o estado eubiótico tão compatível com a saúde.

Leitura recomendada:

Matsubara VH, Wang Y, Bandara HM, Mayer MP, Samaranayake LP. Probiotic lactobacilli inhibit early stages of Candida albicans biofilm development by reducing their growth, cell adhesion, and filamentation. Appl Microbiol Biotechnol. 2016 Jul;100(14):6415-26. doi: 10.1007/s00253-016-7527-3. Epub 2016 Apr 18.

Dos Reis SA, da Conceição LL, Siqueira NP, Rosa DD, da Silva LL, Peluzio MD. Review of the mechanisms of probiotic actions in the prevention of colorectal cancer. Nutr Res. 2017 Jan;37:1-19. doi: 10.1016/j.nutres.2016.11.009. Epub 2016 Nov 23.

Biofilme

Biofilme é um grupo organizado de micro-organismos que vivem dentro de uma matriz de substâncias poliméricas produzida pelos próprios micro-organismos, e que é capaz de se ligar a várias superfícies, sejam elas bióticas ou abióticas. O biofilme pode se desenvolver em múltiplas camadas, e quanto maior é a sua complexidade e onipresença, mais difícil é sua erradicação. Nas doenças infecciosas, o biofilme tem sido considerado o reservatório de micro-organismos levando a infecções persistentes, muitas vezes refratárias aos tratamentos

Por que as vaginites e vaginoses representam um desafio na prática clínica ginecológica?

A microbiota vaginal (MBV) saudável é composta predominantemente por Lactobacillus spp., que apresenta um papel importante na prevenção da colonização por organismos patogênicos, incluindo agentes infecciosos do trato geniturinário e infecções sexualmente transmissíveis, atuando na manutenção da saúde reprodutiva e ginecológica da mulher.

Para manter este ambiente na MBV, Lactobacillus spp. formam um biofilme diferente, cujo aspecto é mais fino e frouxo que um biofilme patogênico, e esta estrutura é mantida através da produção de substâncias como: ácidos orgânicos (lático e acético, que apresentam propriedades microbicidas), bacteriocinas, biossurfactantes, hidrocarbonetos, peróxido de hidrogênio e moléculas de coagregação, que em conjunto mantem o equilíbrio vaginal. Quando este equilíbrio é interrompido por algum dos fatores conhecidos, tais como: mudanças hormonais (estrogênio), uso de antimicrobianos (antibióticos e antifúngicos), menstruação, microbiota intestinal, uso de produtos de higiene íntima, interação sexual, uso de contraceptivos, entre outros, ocorre a chamada disbiose vaginal, e abre porta para o desenvolvimento das duas condições patogênicas mais prevalentes, as vaginoses e vaginites (candidíase).

            Nas Vaginoses Bacterianas (VB), a redução do biofilme formado pelos Lactobacillus spp. promove a formação de um biofilme bacteriano patogênico. Dentre as bactérias mais comumente encontradas, destaca-se Gardnerella vaginalis presente em cerca de 90 % das mulheres diagnosticadas com VB, considerada a bactéria colonizadora inicial na formação de biofilme, e que desempenha um papel central no estágio inicial de adesão deste micro-organismo às células do epitélio vaginal para formação do arcabouço do biofilme. Uma vez consolidado a existência deste biofilme bacteriano abre a porta para a entrada de diferentes micro-organismos. Este fato pode ser confirmado na literatura, que descreve que G. vaginalis induz uma relação simbiótica com outras bactérias associadas a VB, pois não é raro encontrar a presença de G. vaginalis e Atopobium vaginae, co-detectadas nas BV, sugerindo uma cooperação efetiva na formação de um biofilme polimicrobiano.

Esse dueto formado pela redução de Lactobacillus spp. e a formação de biofilme, também é observado na Candidíase Vulvovaginal (CVV), pois como a Candida spp. é comensal na MBV e se mantem em harmonia com o hospedeiro, quando há uma ruptura neste equilíbrio, essa levedura encontra condições ideais para colonizar esse sítio anatômico. Nesta condição patogênica, Candida spp. adquire a capacidade de formar biofilmes, que se inicia a partir da adesão deste fungo às células do epitélio vaginal, completando a chamada fase de adesão do biofilme, em seguida estas leveduras multiplicam-se e fazem agregação na chamada fase de colonização, e posteriormente ocorre a produção de material extracelular e o desenvolvimento de uma matriz de biofilme madura, que passa a dominar a microbiota vaginal. Nesta condição patogênica, Candida spp. representa um importante atributo de virulência, sua capacidade de restringir a penetração de antifúngicos e consequentemente a erradicação/controle deste micro-organismo na microbiota vaginal.

            O biofilme formado nas vaginites e vaginoses representa dois grandes desafios: o primeiro está ligado à resistência aos antifúngicos empregados nos tratamentos usuais, e o segundo ao diagnóstico clínico baseado apenas nos critérios de Amsel e Nugent, pois em algumas destas infecções os sintomas podem ser semelhantes, e também sabemos hoje que Candida spp. é capaz de crescer em um ambiente ácido, gerando mais um fator confundidor. Um diagnóstico laboratorial preciso hoje disponível por técnicas moleculares, e o emprego de tratamentos coadjuvantes que desestruturem os biofilmes patogênicos representam um novo caminho a ser seguido para um sucesso terapêutico.

Leitura recomendada:

Campisciano G., Zanotta N., Petix V., Corich L., De Seta F., Comar M. Vaginal microbiota dysmicrobism and role of biofilm-forming bacteria. Frontiers In Bioscience, n. 10, p. 528-536, 2018.

Gupta P., Sarkar S.,  Das B., Bhattacharjee S., Tribedi P. Biofilm, pathogenesis and prevention - a journey to break the wall: a review. Arch Microbiol, n.198, p. 1–15, 2016.